全球每年新診斷肝癌患者約75萬,同時每年有約70萬人被肝癌奪去生命,其中中國的肝癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)均占到全球一半以上,這里的原因十分簡單:乙肝。
和美日等發(fā)達(dá)國家肝癌多半來自酗酒引起的酒精性肝硬化或者脂肪肝不同的是,我國絕大多數(shù)肝癌患者可以追溯到十年以上的乙肝、肝硬化病史。
乙肝主要的傳染途徑是母嬰垂直傳播和血液傳播,即乙肝主要是通過母親的血液傳播給嬰兒以及醫(yī)源性傳播比如注射、手術(shù)、輸血引起的傳播增加患者人數(shù)的。中國是乙肝大國。大規(guī)模普查發(fā)現(xiàn),中國乙肝病毒攜帶著占人口總數(shù)的9.7%,這高出美國0.44%的數(shù)據(jù)二十余倍,但這和人種差別毫無關(guān)系:事實上,美國乙肝發(fā)病率也曾經(jīng)非常高,1963 年,美國生物學(xué)家第一次發(fā)現(xiàn)了乙肝的表面抗原,1967 年,首度闡明了乙型肝炎的形成——乙肝是一種病毒性疾病,這種病毒可以通過血液傳播。1972 年,美國法律正式規(guī)定每一個獻(xiàn)血者的血樣必須經(jīng)過乙肝表面抗原的篩查,所有血庫必須對每一個血樣進(jìn)行檢查。1981 年,第一支大規(guī)模生產(chǎn)的乙肝疫苗通過了 FDA 的審批,正式在美國上市。根據(jù)美國 CDC 的數(shù)據(jù),1987 - 2004 年,美國急性乙型肝炎的發(fā)病率下降了 80% 。
而我國,自從2005年乙肝疫苗被納入了國家一類疫苗,新生兒出生 24 小時內(nèi)、出生后 1 個月和 6 個月時各接種 1 針乙型肝炎疫苗全部免費接種,以及2014年采用PCR方法對血庫血液進(jìn)行全面篩查,我們終于用上了“干凈的血液”之后,2015年之后出生的兒童乙肝病毒攜帶率甚至稍低于美國達(dá)到了0.37%,不過,1981到2014,一到兩代人做出了巨大犧牲。
肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療
一:外科治療
對于一般狀況良好且可以接受手術(shù)并且處于早期的患者,可以選擇手術(shù)切除或肝移植。
手術(shù)切除:對于沒有肝硬化的早期肝癌患者,患者需要有足夠健康的肝臟保證手術(shù)后能夠提供正常發(fā)揮肝臟功能,手術(shù)通常是最佳選擇,可以達(dá)到治愈的效果,但盡管手術(shù)成功,還是會有70%的患者會在五年內(nèi)復(fù)發(fā)。
肝移植:對于病灶僅限于肝臟,但無法手術(shù)的患者可以選擇肝移植。這種治療的優(yōu)勢是它不僅可以治療癌癥,而且可以治療任何潛在的肝臟疾病,例如肝硬化。但是,缺點也顯而易見,由于供體肝臟的數(shù)量有限,因此醫(yī)生會篩選在移植后具有最佳預(yù)期生存率和最低復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者。例如,移植候選者應(yīng)有一個肝結(jié)節(jié),其大小不超過5厘米,或兩個或三個結(jié)節(jié),每個結(jié)節(jié)的長度不超過3厘米,標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格。
二:肝癌的介入治療
消融:消融是指使用諸如將酒精注入腫瘤(經(jīng)皮乙醇注射)或使用射頻消融,微波之類的熱能技術(shù)和冷消融破壞腫瘤。適合腫瘤較小且數(shù)量有限的患者。
化學(xué)栓塞:癌癥依靠充足的血液供應(yīng)才能生長和生存。肝癌的血液供應(yīng)主要通過肝動脈提供。在經(jīng)動脈化學(xué)栓塞(TACE)的過程中,將化療藥物注入提供癌癥營養(yǎng)的肝動脈分支中,使化學(xué)療法可以集中在該區(qū)域。另外,肝動脈被阻塞(栓塞)可以減少向癌癥的血液供應(yīng)并進(jìn)一步阻止其生長。這種方式無法治愈,但可以提高生存率。通常,患者必須通過門靜脈(肝臟的其他主要血液供應(yīng))有足夠的血流量,才能接受TACE治療。
三:肝癌的化療
化療是用藥物治療以破壞癌細(xì)胞。全身化學(xué)療法使用注射到靜脈或口服給藥的抗癌藥物。這些藥物進(jìn)入血液并到達(dá)身體的所有區(qū)域,使得這種治療可能對已經(jīng)擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官的癌癥有用。
肝癌抵抗大多數(shù)化療藥物。在肝癌中作為全身性化療最有效的藥物是多柔比星(阿霉素)、5-氟尿嘧啶和順鉑。但即便是這些藥物也只會縮小一小部分腫瘤,而且反應(yīng)通常不會持續(xù)很長時間。即使使用藥物組合,在大多數(shù)研究中,全身性化療也無法幫助患者延長壽命。因此,醫(yī)生研究將化療藥物直接放入肝動脈進(jìn)行治療,這種技術(shù)就是上文介紹的經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療,也稱為化學(xué)栓塞。
四:肝癌的靶向治療
近年來,在肝癌治療領(lǐng)域中的最大突破非靶向治療和免疫治療莫屬。
首款一線治療靶向藥--索拉非尼
Nexavar®(索拉非尼):是第一個被證明可改善肝細(xì)胞癌(HCC)生存率的全身性治療,是一線標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。2018年,一線治療迎來了十年來的首個新靶向藥樂伐替尼lenvatinib(Lenvima),并且在III期REFLECT試驗中顯示出優(yōu)于索拉非尼的臨床效果。
質(zhì)子治療讓患者生存期加倍!
盡管放療可能是無法手術(shù)的肝癌的常見替代方法,但最近兩項十年回顧性研究表明,質(zhì)子治療可能會提供與更傳統(tǒng)使用的光子放射療法更大的益處,而且毒性更小。
質(zhì)子治療肝癌患者生存期翻倍,生活質(zhì)量有保證!
安德森癌癥中心Nina Sanford博士解釋說:“質(zhì)子放療能夠避免將不必要的的照射線分布到非腫瘤目標(biāo)組織中,可以降低與放療相關(guān)的毒性,因此,將改善患者的預(yù)后。”他們分析了2008-2017年間在馬薩諸塞州總醫(yī)院接受治療的133例肝癌患者的生存數(shù)據(jù),其中49例(37%)被分配為質(zhì)子治療。這項研究的主要發(fā)現(xiàn)是質(zhì)子放療與整體生存期的提高有關(guān)。接受質(zhì)子和光子治療的患者的平均總生存期分別為31個月和14個月。可以說,質(zhì)子治療的肝癌患者生存期比光子放療翻了一倍還多!
根據(jù)Sanford博士的研究,質(zhì)子放射療法和光子放射療法都為局部肝癌提供了相似的腫瘤控制益處。但是,與光子治療相比,接受質(zhì)子治療的患者與治療相關(guān)的肝病的風(fēng)險顯著降低,中位生存期延長。此外,接受質(zhì)子治療的患者非經(jīng)典放射誘發(fā)肝病(RILD)的發(fā)生率較低。這使研究人員認(rèn)為,較低的RILD率可能會對生存產(chǎn)生積極影響。
質(zhì)子治療適用于不同階段的肝癌治療
研究人員表示,“如果我們的發(fā)現(xiàn)在未來的研究中得到證實,那么質(zhì)子放療可能在肝癌的治療中發(fā)揮更大的作用,質(zhì)子治療適用于:
沒有全身轉(zhuǎn)移的病灶;不可切除肝癌的患者(例如上述研究中的患者);也可以用于術(shù)前進(jìn)行減瘤放療,為了獲得更大的手術(shù)效果;也可以用于術(shù)后鞏固效果,清除手術(shù)殘余的癌細(xì)胞;甚至可以替代手術(shù),避免開胸手術(shù)造成的身體傷害。”
放射線誘發(fā)的肝病仍然是大塊腫瘤和晚期肝硬化患者的關(guān)鍵問題。與光子放療相比,質(zhì)子治療減少了對肝臟的有害輻射劑量。質(zhì)子放射療法的應(yīng)用,用以實現(xiàn)更加個性化的治療策略。
質(zhì)子治療為什么比常規(guī)放療更好?
由于質(zhì)子治療非常精準(zhǔn),因此用質(zhì)子進(jìn)行肝癌治療可以針對目標(biāo)腫瘤進(jìn)行高效且可能更高劑量的射線照射,而對周圍組織的損傷則更少,從而降低了因放療而出現(xiàn)新的肝部并發(fā)癥如肝炎,避免給鄰近肝臟的心臟和肺帶來損傷。
質(zhì)子治療與光子治療原理對比,如圖。
圖1(左,質(zhì)子治療):單個質(zhì)子進(jìn)入人體并在單個點處沉積其大部分能量,這種現(xiàn)象稱為布拉格峰。腫瘤學(xué)家能夠通過控制質(zhì)子的速度來控制深度。此外,可以將質(zhì)子分層“堆疊”以覆蓋腫瘤生長的區(qū)域,從而將輻射直接集中在腫瘤部位,而對周圍健康組織的損害最小。
圖2(右):常規(guī)(高能X射線)放射治療與質(zhì)子治療的放射量比較。常規(guī)療法的特征在于較高的進(jìn)入劑量和退出劑量,腫瘤周圍組織會受到不必要的射線照射。相比之下,質(zhì)子療法的進(jìn)入劑量低得多,而沒有退出劑量,使得有效劑量都集中在腫瘤部位。
作者:日本富士國際健康管理有限公司社長 張志浩博士
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