5月27日，2021中國(guó)國(guó)際大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)（簡(jiǎn)稱“數(shù)博會(huì)”）在貴陽舉辦，騰訊基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能分析決策系統(tǒng)獲得“領(lǐng)先科技成果”商業(yè)模式獎(jiǎng)。這套騰訊智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)依托騰訊天衍實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)先的人工智能技術(shù)，基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)和醫(yī)保知識(shí)圖譜、不合理用藥引擎、術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化引擎、醫(yī)療聯(lián)邦學(xué)習(xí)等底層能力，組成醫(yī)保基金反欺詐創(chuàng)新應(yīng)用、智慧醫(yī)保宏觀決策支持，以及醫(yī)保智能問答系統(tǒng)三個(gè)引擎，通過可視化系統(tǒng)以及小程序、微信公眾號(hào)等多終端展示，為醫(yī)保經(jīng)辦人員和普通用戶提供決策支持。
數(shù)字化浪潮下，大數(shù)據(jù)不僅是數(shù)據(jù)技術(shù)，更是思維。利用大數(shù)據(jù)來加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管，保障基金的安全，已是大勢(shì)所趨。騰訊醫(yī)療副總裁倪劍文出席領(lǐng)獎(jiǎng)，并在“數(shù)博會(huì)”領(lǐng)先科技成果技術(shù)對(duì)接會(huì)上，分享以大數(shù)據(jù)科技助力醫(yī)保管理創(chuàng)新，他表示：“騰訊希望通過先進(jìn)的大數(shù)據(jù)、AI、云計(jì)算等技術(shù)和服務(wù)，運(yùn)用數(shù)字化的手段為監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥企等醫(yī)保生態(tài)中的各方，提供大數(shù)據(jù)解決方案支持，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保科技與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的結(jié)合，做好醫(yī)保及其相關(guān)監(jiān)管服務(wù)領(lǐng)域的數(shù)字化助手。”
騰訊醫(yī)療副總裁倪劍文
在醫(yī)保基金的監(jiān)督管理上，傳統(tǒng)的人工監(jiān)管方式存在數(shù)據(jù)分析能力較弱，成本高、效率低、監(jiān)管力量不足等問題。在醫(yī)保基金反欺詐創(chuàng)新應(yīng)用方面，依托騰訊天衍實(shí)驗(yàn)室的大數(shù)據(jù)算法模型、數(shù)據(jù)挖掘和分析、醫(yī)保知識(shí)圖譜等人工智能技術(shù)，騰訊智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)在醫(yī)保基金支出的事前、事中、事后全階段，為醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供智慧醫(yī)保反欺詐能力。借助機(jī)器學(xué)習(xí)、自然語言理解、文本特征抽取等多種技術(shù)，系統(tǒng)可分析個(gè)人及機(jī)構(gòu)的異常醫(yī)保行為，整理出特征項(xiàng)，構(gòu)建電子憑證特征庫(kù)，在醫(yī)保電子憑證實(shí)時(shí)監(jiān)管、團(tuán)伙騙保識(shí)別、機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、不合理用藥、個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別等功能模塊的幫助下，貫穿參保人、參保單位、兩定機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院、藥店）、科室醫(yī)生、醫(yī)保經(jīng)辦人員等醫(yī)保全環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)保支付事前實(shí)時(shí)攔截疑似騙保行為，有助于解決過去事后證據(jù)難以收集，扣費(fèi)難以追溯的問題。
目前，騰訊智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)已在北京、鄭州等城市試點(diǎn)，并具備在不同省市數(shù)據(jù)條件和基礎(chǔ)設(shè)施條件下落地的能力，有望切實(shí)減少醫(yī)保基金的不合理支出，保障醫(yī)保基金的安全，實(shí)現(xiàn)構(gòu)建精細(xì)分析、精確監(jiān)控的醫(yī)保管理模式，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者和諧統(tǒng)一。
傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策的方式難以從龐大的數(shù)據(jù)中分析出有價(jià)值的信息，以應(yīng)對(duì)日漸增大的醫(yī)保基金收支平衡壓力。騰訊智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)結(jié)合了精算、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、流行病學(xué)、大數(shù)據(jù)和AI等技術(shù)，可客觀地對(duì)醫(yī)保政策實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)，有效加強(qiáng)了醫(yī)保基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，進(jìn)一步健全穩(wěn)健、可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制。通過住院費(fèi)用現(xiàn)況挖掘、疾病圖譜分析、“兩病”（高血壓和糖尿病）政策效果評(píng)估，系統(tǒng)還建立了老齡化背景下地市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，進(jìn)行醫(yī)保政策模擬仿真研究，挖掘醫(yī)療保障效果的影響因素，可以對(duì)醫(yī)保收支趨勢(shì)和干預(yù)行為對(duì)系統(tǒng)的影響進(jìn)行預(yù)判，為改善醫(yī)療服務(wù)利用、降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)健康老齡化提供了決策依據(jù)。
而在騰訊醫(yī)療參與建設(shè)的廣東省宏觀決策大數(shù)據(jù)子系統(tǒng)中，已實(shí)現(xiàn)在宏觀、中觀、微觀三個(gè)層面，動(dòng)態(tài)化掌握包括醫(yī)療保障政策執(zhí)行、資源配置、基金收支、待遇保障、醫(yī)藥價(jià)格及招標(biāo)采購(gòu)、公共服務(wù)等方面在內(nèi)的醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況。廣東省運(yùn)行監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)則利用統(tǒng)計(jì)報(bào)表、可視化圖形、駕駛艙等技術(shù)手段，幫助廣東醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)保基金支出的宏觀決策。
此前，騰訊智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)也在北京醫(yī)保創(chuàng)新競(jìng)賽中，獲得“醫(yī)保基金監(jiān)督管理”和“醫(yī)保宏觀決策支持”兩個(gè)賽題的金獎(jiǎng)，并憑借“中文醫(yī)學(xué)文本命名實(shí)體識(shí)別”和“中文醫(yī)學(xué)文本實(shí)體關(guān)系抽取” 的核心底層能力，在第六屆中國(guó)健康信息處理大會(huì)（CHIP 2020）中獲雙金獎(jiǎng)。系統(tǒng)累計(jì)獲得授權(quán)國(guó)家發(fā)明專利25項(xiàng)，5篇相關(guān)論文獲ACL2021、IJCAI2021等國(guó)際人工智能頂級(jí)期刊會(huì)議發(fā)表錄用。
